Seu nome completo
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Data Nascimento
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No momento, você está fazendo algum tipo de tratamento médico? Qual?
Com que idade você percebeu o início da queda capilar?
Já fez cirurgia de transplante capilar? SimNão
Se afirmativo, qual e a há quanto tempo? (opcional)
Já fez ou ainda faz tratamento para a queda de cabelo? Sim estou fazendo tratamentoJá fiz, mas não estou fazendo tratamento no momentoNão, nunca fiz tratamento
Faz uso de algum medicamento para a queda de cabelo? SimNão
Se afirmativo, qual e há quanto tempo? (opcional)
Na sua avaliação, como descreveria o seu cabelo? FinoMédioGrosso
Tem histórico de calvície na família? Se positivo, indicar quem.
Orientações: Anexe fotos nítidas e nas mesmas incidências dos exemplos abaixo.
Anexe as fotos para avaliação: Caso o interesse seja Transplante de Barba ou utilizar pelos de barba no Transplante Capilar. (opcional)
Alguma observação importante? (opcional)
Sua mensagem (opcional)
- Declaro estar ciente que esse formulário NÃO SUBSTITUI a consulta médica presencial. A avaliação do médico é fundamental para o diagnóstico preciso do seu tratamento clínico ou cirúrgico.
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